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¿Con qué raza/etnicidad te identificas? (marque todo lo que corresponda)

Su firma en esta página da su consentimiento para que usted (si puede dar su consentimiento) o su hijo reciban los servicios ofrecidos por CHSC/REACH AYC. Debido a que el personal de REACH coordina la atención en áreas clave del desarrollo juvenil, incluido el apoyo al éxito académico, el consentimiento para los servicios incluye que el personal de REACH tenga acceso a los registros educativos de su hijo. Su consentimiento para los servicios también significa que tenemos el deber de informarle sobre nuestras recomendaciones de atención, para que su decisión de participar se tome con conocimiento y sea significativa. Además de tener derecho a suspender los servicios en cualquier momento, también tiene derecho a rechazar cualquier recomendación, intervención psicológica o procedimiento de tratamiento. Si se determina que los servicios de REACH no son apropiados o no son de su elección, trabajaremos con usted para encontrar una remisión adecuada. Para garantizar servicios continuos de alta calidad, se le pedirá a usted y a su hijo que completen formularios de satisfacción del cliente para informar sobre su experiencia de servicio.

REACH prioriza la seguridad y la protección de nuestros Miembros y la comunidad. Como edificio operado por el condado, REACH tiene cámaras internas y externas y cumple con todas las leyes de privacidad.

He leído las declaraciones anteriores y doy permiso a mi hijo para reunirse con el personal de REACH y el equipo de coordinación de atención. Para atender a mi hijo de manera efectiva, entiendo que el personal de REACH y el equipo de Coordinación de Atención consultarán con los maestros y el personal de la escuela en confianza según sea necesario. Este consentimiento tendrá una vigencia de un año y entiendo que puedo cancelarlo por escrito en cualquier momento.

REACH ofrece programación en: recreación, educación, artes y creatividad, desarrollo profesional y salud y bienestar. El asesoramiento, los servicios de biblioteca y la clínica médica con servicios dentales están en el lugar sin cargo. REACH está abierto de lunes a viernes. El horario es estacional y REACH está cerrado los días festivos del condado. Llama o consulta nuestra web.

Si el miembro es menor de 18 años, proporcione:

(Para TODOS los miembros, incluidos los miembros mayores de 18 años. Los miembros mayores de 18 años pueden incluir personas que no sean padres o tutores).

ORIENTACIÓN PARA MIEMBROS

Todos los solicitantes de miembros deben asistir a una orientación para miembros de REACH. Todos los padres o tutores de los solicitantes de miembros de REACH menores de 18 años también DEBEN asistir a una orientación para padres/tutores. Las orientaciones finalizan el proceso de membresía. Debe reservar su tiempo de orientación en persona en la recepción de REACH.

VERIFICACIÓN DE LA EDAD DEL MIEMBRO

Para los solicitantes de Miembros, el personal de REACH puede solicitar la verificación de la edad. Si es necesario, se aceptará como prueba una boleta de calificaciones actual, un certificado de nacimiento o un pasaporte.

AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE MIEMBRO

Los padres y/o tutores legales deben otorgar permiso para permitir que los jóvenes menores de 18 años abandonen REACH. Los miembros en edad de escuela intermedia que se recojan deben ser recogidos antes de las 6:510 p. m. Los miembros en edad de escuela intermedia deben permanecer en el edificio durante el horario del programa. No hay privilegios de entrada y salida. Cuando recoja a su hijo, llame a la recepción si va a llegar tarde al (481) 4551-XNUMX. Se les pedirá a los miembros que se queden y esperen el transporte; sin embargo, REACH no puede hacer cumplir el deseo del padre/tutor si un niño abandona el edificio por su propia voluntad. El personal intentará notificar a los padres/tutores en caso de que esto ocurra.

LIMITACIONES DE ALCANCE DEL SERVICIO

REACH hace todo lo posible para acomodar a los Miembros dentro de su capacidad y alcance de servicios. REACH acepta a jóvenes entre las edades de 11 a 24 años en el condado de Alameda, incluidos aquellos que manifiestan dificultades de comportamiento, académicas, emocionales o sociales u otras formas de angustia que podrían beneficiarse de actividades prosociales y apoyos de bienestar mental y físico apropiados para el desarrollo.

REACH proporciona actividades estructuradas y no estructuradas supervisadas, y debido a que los jóvenes pueden ir y venir con el permiso de un adulto, el personal de Salud y Bienestar y/o el personal del Centro de Bienestar de Fuente evalúan a los jóvenes que requieren niveles más altos de atención de supervisión debido a diferentes necesidades emocionales o de desarrollo para garantizar que REACH puede satisfacer sus necesidades. En ciertos casos, REACH puede determinar que se necesita un nivel de atención más alto del que podemos proporcionar. Siempre que sea posible, REACH trabaja con los jóvenes, sus padres/tutores y otros proveedores de servicios para identificar los servicios apropiados que mejor se adapten a las necesidades de los jóvenes fuera de REACH. Se pueden aplicar excepciones de edad de los miembros y las determina la Administración de la Agencia de Servicios de Atención Médica del Condado de Alameda.

RENUNCIA, LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, ASUNCIÓN DE RIESGO Y CONSENTIMIENTO PARA UTILIZAR LA IMAGEN

Este formulario debe ser completado y firmado por todos los miembros individuales que participarán en cualquier programa, clase, proyecto o actividad en REACH Ashland Youth Center y sus padres o tutores legales, si el miembro es menor de 18 años.

1. El Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, por el presente LIBERA(S) Y DESCARGA(S) para siempre al Condado de Alameda ("Condado"), sus empleados, funcionarios electos y agentes, de todas y cada una de las responsabilidades, reclamos, demandas o causas de acción que el miembro mencionado anteriormente y/o su padre o tutor legal puedan tener en lo sucesivo por cualquier lesión y daño que surja de la participación en cualquier programa , clase, proyecto o actividad en cualquier local propiedad del Condado (incluido el Centro Juvenil REACH Ashland) o bajo los auspicios del Centro Juvenil REACH Ashland, incluidas, entre otras, las pérdidas causadas por la negligencia pasiva o activa del Condado o defectos ocultos, latentes o evidentes en las instalaciones o equipos utilizados.

2. El Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, entiende(n) y reconoce(n) que ciertas actividades en el Centro Juvenil REACH Ashland (o bajo sus auspicios) involucran actividad física, agilidad y contacto, tienen peligros inherentes que ninguna cantidad de cuidado, precaución, instrucción o experiencia puede eliminar. El Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, por la presente asumen expresa y voluntariamente todos y cada uno de los riesgos de muerte y/o lesiones personales, que pueden sufrir mientras participar en cualquier actividad que incluya el riesgo de negligencia pasiva o activa del Condado, o defectos latentes, ocultos o evidentes en las instalaciones o el equipo utilizado.

3. El Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, reconoce(n) haber tenido la oportunidad (a) de leer este documento completo, y (b) de haber fue revisado por un abogado. El Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, está/están firmando este documento voluntariamente con pleno entendimiento de que al firmarlo, el Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, por la presente libero al Condado, sus funcionarios electos, sus empleados y agentes de toda responsabilidad que resulte de mi participación en cualquier actividad en REACH Ashland Youth Center.

4. Además, se entiende y acuerda que esta renuncia, liberación y asunción de riesgos será vinculante para TODOS los herederos y cesionarios del Miembro. El Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años, acuerda(n) asumir toda la responsabilidad por cualquier daño a la propiedad o lesión a cualquier persona causado por mí o mi hijo mientras participo en cualquier programa y/o actividad en REACH Ashland Youth Center.

5. El Condado no es responsable por la pérdida o el robo de cualquier propiedad personal que el Miembro pueda traer al REACH Ashland Youth Center. Se recomienda encarecidamente a los miembros que no traigan nada de valor.

6. El miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el miembro es menor de 18 años, entienden la importancia de usar imágenes y grabaciones de sonido de las actividades del REACH Ashland Youth Center en materiales impresos, sitios web, videos, películas y programas de televisión. Por lo tanto, el miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el miembro es menor de 18 años, dan permiso para que REACH Ashland Youth Center y sus programas afiliados usen fotografías, grabaciones de video y grabaciones de voz. del Miembro antes mencionado de forma gratuita. Este consentimiento incluye el almacenamiento, recuperación y reproducción de información o imágenes. Las fotografías, videos, grabaciones de audio y las cintas, negativos y medios digitales a partir de los cuales se realizan las imágenes y las grabaciones de sonido serán propiedad de REACH Ashland Youth Center, que tendrá derecho a publicar, reproducir, distribuir y hacer otros usos. libre de toda reclamación por parte del Miembro mencionado anteriormente y su padre o tutor legal, si el Miembro es menor de 18 años.

El Aviso adjunto describe cómo se puede usar y divulgar su información de salud dentro de los programas y servicios del Centro para Escuelas y Comunidades Saludables (CHSC)/REACH Ashland Youth Center (REACH), y sus derechos con respecto al uso de esa información. Lea este resumen y el Aviso completo detenidamente.

Quién seguirá las reglas de este aviso: Todos los empleados de CHSC/REACH y proveedores contratados, asignados a CHSC/REACH deben seguir estas reglas.

• Solicite ver, leer y/u obtener una copia de su expediente médico (pueden ser necesarios cargos).
• Pedir que se corrija la información que cree que está incorrecta en su expediente médico.
• Pida que su información de salud no se comparta con ciertas personas.
• Solicitar que su información de salud no sea utilizada para ciertos fines.

• Pida enviar copias de su expediente médico a quien desee (pueden ser necesarios cargos).
• Estar informado sobre quién ha leído su registro (por razones distintas al tratamiento, pago y mejora del programa).
• Especifique dónde y cómo los empleados pueden contactarlo.
• Reciba una copia impresa del Aviso de Prácticas de Privacidad completo.

CHSC/REACH puede usar y divulgar su información de salud para mejorar el tratamiento.

• Para mejorar la calidad de la atención que recibe, los proveedores dentro de CHSC/REACH y sus proveedores contratados pueden compartir información médica, incluida la información médica relacionada con la salud mental, el abuso de sustancias, el VIH/SIDA, las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y las discapacidades del desarrollo.
• Hay circunstancias en las que su información de salud no se compartirá a menos que primero dé su permiso para que se comparta.

Consulte el “Aviso de prácticas de privacidad” para obtener más información. Si tiene inquietudes acerca de cómo se podría (o se ha compartido) su información de salud, hable con su proveedor.

Si cree que sus derechos de privacidad NO se han mantenido mientras recibe los servicios de CHSC/REACH, puede presentar una queja ante CHSC/REACH o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Para presentar una queja, envíe la queja al Oficial de Privacidad. No será penalizado de ninguna manera por presentar una queja.

Acuso recibo del “Aviso de prácticas de privacidad” del Centro para Escuelas y Comunidades Saludables/REACH Ashland Youth Center. Entiendo que mi firma no autoriza la divulgación, sino que solo reconoce que he recibido una copia del Aviso completo.

LLEGAR AL CENTRO JUVENIL ASHLAND

16335 E. St. 14th

Ashland, CA 94578

(510) 481-4551

WWW.REACHASHLAND.ORG

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